Przeskocz do treści

DRUKI DO POBRANIA

ikona Adobe - PDF

Pliki  zostały zapisane w ogólnodostępnym formacie PDF, jeżeli nie możesz otworzyć ściągniętego pliku pobierz darmowe oprogramowanie do przeglądania plików PDF z tego adresu – http://get.adobe.com/reader/
 

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności

Opłata za wydanie karty parkingowej wynosi 21,00 zł i należy ją wpłacić na konto w Banku Pekao S.A. nr 73 1240 1239 1111 0010 5118 5836 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie, ul. Sobieskiego 279A, 84-200 Wejherowo tytułem: opłaty za kartę parkingową dla ... (tu podać pełne nazwisko osoby uprawnionej).

Zespół Pomocy Osobom Niepełnosprawnym

Wzór wniosku o udzielenie dofinansowania w ramach Modułu III („Pomoc osobom niepełnosprawnym poszkodowanym w wyniku żywiołu lub sytuacji kryzysowych wywołanych chorobami zakaźnymi”):

Wnioski o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON:

Wnioski o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON w ramach programu "Aktywny samorząd"

Wnioski o dofinansowanie należy składać w formie elektronicznej w systemie SOW (https://sow.pfron.org.pl). Jednocześnie informujemy, że w celu złożenia wniosku w formie elektronicznej niezbędne jest posiadanie Profilu Zaufanego lub podpisu elektronicznego.
Załączniki wymagane do poszczególnych wniosków: Listy załączników Moduł I

Poniżej wzory załączników koniecznych do złożenia wniosku:
Moduł I
Obszar A, Zadanie 1 i 4 Pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu
informacja RODO, oświadczenia A1, A4
zaświadczenie lekarskie zadanie A1 ruch
zaświadczenie lekarskie zadanie A4 słuch
Obszar A, Zadanie 2 i 3 Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy
informacja RODO, oświadczenia A2, A3
zaświadczenie do wniosku A2 ruch
zaświadczenie do wniosku A3 słuch
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Obszar B, Zadanie 1, 3 i 4 Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania
informacja RODO, oświadczenia B1, B3, B4
zaświadczenie do wniosku B1 ruch
zaświadczenie do wniosku B1, B3 wzrok
zaświadczenie do wniosku B4 słuch
Obszar B, Zadanie 2 Dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
informacja RODO, oświadczenia B2
zaświadczenie do wniosku B2 ruch
zaświadczenie do wniosku B2 słuch
zaświadczenie do wniosku B2 wzrok
Obszar B, Zadanie 5 Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu
informacja RODO, oświadczenia B5
zaświadczenie do wniosku B5 ruch
zaświadczenie do wniosku B5 słuch
zaświadczenie do wniosku B5 wzrok
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Obszar C, Zadanie 1 Pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
informacja RODO, oświadczenia C1
zaświadczenie lekarskie do wniosku C 1
Obszar C, Zadanie 2 Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
Wniosek AS C2
informacja RODO, oświadczenia C2
Obszar C, Zadanie 3 Pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne
informacja RODO, oświadczenia C3
zaświadczenie lekarskie do wniosku C 3
Oferta specyfikacji i kosztorysu protezy C3
Obszar C, Zadanie 4 Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne
informacja RODO, oświadczenia C4
zaświadczenie lekarskie do wniosku C 4
Oferta specyfikacji i kosztorysu naprawy protezy C4
Obszar C, Zadanie 5 Pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego
informacja RODO, oświadczenia C5
zaświadczenie lekarskie do wniosku C 5
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Obszar D Pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej
informacja RODO, oświadczenia D

Moduł II Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
zaświadczenie z uczelni
informacja RODO, oświadczenia MII
zaświadczenie od pracodawcy
Załączniki do umowy

Zespół ds. Pieczy Zastępczej

Zespół ds. Świadczeń

  1. Wniosek o przyznanie pomocy czasowej na czas sprawowania pieczy w związku z wypoczynkiem
  2. Wniosek o zatrudnienie osoby do pomocy przy sprawowaniu opieki nad dziećmi i przy pracach gospodarskich
  3. Wniosek o przyznanie świadczenia na pokrycie kosztów utrzymania dziecka
  4. Wniosek o przyznanie dodatku na pokrycie zwiększonych kosztów utrzymania dziecka w związku z jego niepełnosprawnością
  5. Wniosek o przyznanie dodatku wychowawczego
  6. Wniosek o przyznanie dodatku do zryczałtowanej kwoty
  7. Wniosek o przyznanie dofinansowania do wypoczynku poza miejscem zamieszkania dziecka
  8. Wniosek o przyznanie świadczenia na pokrycie niezbędnych kosztów związanych z potrzebami przyjmowanego dziecka
  9. Wniosek o przyznanie świadczenia na pokrycie kosztów związanych z wystąpieniem zdarzeń losowych lub innych zdarzeń
  10. Wniosek o przyznanie środków na utrzymanie lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym lub domu jednorodzinnego
  11. Wniosek o przyznanie środków finansowych na pokrycie kosztów związanych z remontem lub ze zmianą lokalu
  12. Wniosek o przyznanie dodatku w wysokości świadczenia wychowawczego dla dziecka w placówce opiekuńczo-wychowawczej.
  13. Oświadczenie o numerze konta -dodatek w wysokości świadczenia wychowawczego.
  14. Wniosek "Dobry Start" - dla rodziny zastępczej i RDD
  15. Wniosek "Dobry Start" - dla placówki

Zapisz

Skip to content