Przeskocz do treści

DRUKI DO POBRANIA

ikona Adobe - PDF

Pliki zostały zapisane w ogólnodostępnym formacie PDF, jeżeli nie możesz otworzyć ściągniętego pliku pobierz darmowe oprogramowanie do przeglądania plików PDF z tego adresu – http://get.adobe.com/reader/
 

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności

Opłata za wydanie karty parkingowej wynosi 21,00 zł i należy ją wpłacić na konto 84 8350 0004 0000 9009 2000 0100 w Kaszubskim Banku Spółdzielczym, Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie, ul. Sobieskiego 279A, 84-200 Wejherowo tytułem: opłaty za kartę parkingową dla ... (tu podać pełne nazwisko osoby uprawnionej).

Zespół Pomocy Osobom Niepełnosprawnym

Druki wymagane w Programie ,,Opieka wytchnieniowa” – edycja 2022
Do Karty zgłoszeniowej (do pobrania tutaj) do Programu należy załączyć:

  1. Kartę oceny stanu dziecka/osoby niepełnosprawnej wg zmodyfikowanej skali FIM, którą uzupełnia lekarz rodzinny/ lekarz rehabilitacji medycznej/ fizjoterapeuta/ pielęgniarka (miejscowość, data, podpis osoby uprawnionej do wypełnienia karty), Karta FIM
  2. Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności,
  3. Klauzulę informacyjną w ramach programu „Opieka wytchnieniowa” – edycja 2022, Klauzula informacyjna nr 1
  4. Klauzulę informacyjną RODO w ramach programu „Opieka wytchnieniowa” – edycja 2022, Klauzula informacyjna nr 2
  5. Oświadczenie o niekorzystaniu z innych form pomocy usługowej. Oświadczenie

Druki wymagane w Programie ,,Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022

Do Karty zgłoszeniowej (do pobrania tutaj) do Programu należy załączyć:

  1. Oświadczenie o wyborze asystenta,
  2. Zakres czynności w ramach usług asystenta do Programu,
  3. Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności,
  4. Klauzule informacyjną w ramach programu „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022,
  5. Klauzule informacyjną RODO w ramach programu „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022,
  6. Oświadczenie o niekorzystaniu z innych form pomocy usługowej.

Oświadczenie wskazanie
Zakres czynności
Klauzula informacyjna nr 1
Klauzula informacyjna nr 2
Oświadczenie

Program wyrównywania różnic między regionami III w roku 2022:

Obszar B
Wykaz dokumentów wymaganych do wniosku - Obszar B
Obszar C
Obszar D
Wykaz dokumentów wymaganych do wniosku - Obszar D
Obszar F
Wykaz dokumentów wymaganych do wniosku - Obszar F

Obszar B (wniosek dla jednostek podlegających pod samorząd powiatowy) 

WNIOSKI O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON

Wnioski o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON w ramach programu "Aktywny samorząd":

Zachęcamy do składania wniosków w formie elektronicznej w systemie SOW (https://sow.pfron.org.pl).Jednocześnie informujemy, że w celu pełnego wykorzystania możliwości systemu SOW (w tym do podpisania umowy) niezbędne jest posiadanie Profilu Zaufanego lub podpisu elektronicznego.

Moduł I
Załączniki wymagane do wniosków z poszczególnych obszarów:
Obszar A Obszar B Obszar C Obszar D

W przypadku wniosków składanych drogą elektroniczną załącznik pn. "oświadczenia" należy wydrukować, podpisać i następnie dołączyć w Systemie SOW do wniosku o dofinansowanie. We wnioskach składanych papierowo w/w załącznik jest już dołączony do wzorów poszczególnych wniosków. 

Wzory wniosków oraz załączników do poszczególnych zadań:
Obszar A, Zadanie 1 i 4 Pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu
wniosek A1
wniosek A4
oświadczenia A1 A4
zaświadczenie lekarskie zadanie A1 ruch
zaświadczenie lekarskie zadanie A4 słuch
oświadczenie pełnomocnika
Obszar A, Zadanie 2 i 3 Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy
wniosek A2 A3
oświadczenia A2 A3
zaświadczenie do wniosku A2 ruch
zaświadczenie do wniosku A3 słuch
oświadczenie pełnomocnika

Obszar B, Zadanie 1, 3 i 4 Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania
wniosek B1 B3 B4
oświadczenia B1 B3 B4
zaświadczenie do wniosku B1 ruch
zaświadczenie do wniosku B1, B3 wzrok
zaświadczenie do wniosku B4 słuch
oświadczenie pełnomocnika
Obszar B, Zadanie 2 Dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
wniosek B2
oświadczenia B2
zaświadczenie do wniosku B2 ruch
zaświadczenie do wniosku B2 słuch
zaświadczenie do wniosku B2 wzrok
oświadczenie pełnomocnika
Obszar B, Zadanie 5 Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu
wniosek B5
oświadczenia B5
zaświadczenie do wniosku B5 ruch
zaświadczenie do wniosku B5 słuch
zaświadczenie do wniosku B5 wzrok
oświadczenie pełnomocnika

Obszar C, Zadanie 1 Pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
wniosek C1
oświadczenia C1
zaświadczenie lekarskie do wniosku C1
oświadczenie pełnomocnika
Obszar C, Zadanie 2 Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
wniosek C2
oświadczenia C2
oświadczenie pełnomocnika
Obszar C, Zadanie 3 Pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne
wniosek C3
oświadczenia C3
zaświadczenie lekarskie do wniosku C 3
oferta specyfikacji i kosztorysu protezy C3
oświadczenie pełnomocnika
Obszar C, Zadanie 4 Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne
wniosek C4
oświadczenia C4
zaświadczenie lekarskie do wniosku C 4
oferta specyfikacji i kosztorysu naprawy protezy C4
oświadczenie pełnomocnika
Obszar C, Zadanie 5 Pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego
wniosek C5
oświadczenia C5
zaświadczenie lekarskie do wniosku C5
oświadczenie pełnomocnika

Obszar D Pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej
wniosek D
oświadczenia D
oświadczenie pełnomocnika

Moduł II Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
wniosek MII
oświadczenia MII
zaświadczenie z uczelni
zaświadczenie od pracodawcy
oświadczenie pełnomocnika

Zespół ds. Pieczy Zastępczej

Zespół ds. Świadczeń

  1. Wniosek o przyznanie pomocy czasowej na czas sprawowania pieczy w związku z wypoczynkiem + Oświadczenie do zał. nr 1 rodzina pomocowa
  2. Wniosek o zatrudnienie osoby do pomocy przy sprawowaniu opieki nad dziećmi i przy pracach gospodarskich + Oświadczenie do zał. nr 2 osoby do pomocy przy sprawowaniu opieki
  3. Wniosek o przyznanie świadczenia na pokrycie kosztów utrzymania dziecka
  4. Wniosek o przyznanie dodatku na pokrycie zwiększonych kosztów utrzymania dziecka w związku z jego niepełnosprawnością
  5. Wniosek o przyznanie dofinansowania do wypoczynku poza miejscem zamieszkania dziecka
  6. Wniosek o przyznanie świadczenia na pokrycie niezbędnych kosztów związanych z potrzebami przyjmowanego dziecka - jednorazowo
  7. Wniosek o przyznanie świadczenia na pokrycie kosztów związanych z wystąpieniem zdarzeń losowych lub innych zdarzeń mających wpływ na jakość sprawowanej opieki nad dzieckiem – jednorazowo lub okresowo
  8. Wniosek o przyznanie środków na utrzymanie lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym lub domu jednorodzinnego
  9. i 10. Wniosek o przyznawanie środków finansowych na pokrycie kosztów związanych z remontem lub ze zmianą lokalu w budynku wielorodzinnym lub domu jednorodzinnego, w którym prowadzony jest rodzinny dom dziecka/ zamieszkuje rodzina zastępcza zawodowa wraz z dziećmi umieszczonymi w pieczy zastępczej

Kadry

  1. Kwestionariusz osobowy

Zapisz

Skip to content